■背景事件

　　近日從上海政協(xié)召開的“深化公立醫(yī)院改革”專題協(xié)商會(huì)上傳出一則新聞：未來，上海三級(jí)醫(yī)院和?？漆t(yī)院將不設(shè)門診，只接受疑難雜癥病人和住院病人。雖然沒有給出具體時(shí)間表，也沒有具體方案，這一消息仍在醫(yī)療界“炸開了鍋”。三級(jí)醫(yī)院愿意放棄門診這塊大蛋糕嗎？基層醫(yī)療能滿足龐大的患者需求嗎？……

　　◆正方有利于推動(dòng)分級(jí)診療發(fā)展

　　針對(duì)上海提出未來三級(jí)醫(yī)院不設(shè)門診的設(shè)想，廣東省衛(wèi)生廳巡視員廖新波“波子哥”發(fā)微博支持。他指出，“初步判斷，今年的醫(yī)改確實(shí)比前六年步子邁得實(shí)些。上海決定三級(jí)醫(yī)院不設(shè)門診，正在規(guī)劃將市中心部分二級(jí)醫(yī)院改成護(hù)理院，以緩解中心城區(qū)老人護(hù)理問題。從結(jié)構(gòu)功能上推動(dòng)分級(jí)診療。三級(jí)醫(yī)院不設(shè)門診，只做疑難雜癥病人的診療，更有利于推動(dòng)醫(yī)生成為社會(huì)人，醫(yī)生私人診所與工作室將雨后春筍似的發(fā)展。”

　　正在加拿大學(xué)習(xí)公共衛(wèi)生學(xué)的兒科陳醫(yī)生表示，上海這一做法明顯是想學(xué)國(guó)外的就診制度，想法不錯(cuò)。在加拿大當(dāng)?shù)?，即使是醫(yī)生生病了，也要先看家庭醫(yī)生，而非直接到大醫(yī)院掛號(hào)。有觀點(diǎn)進(jìn)一步提出，未來外地病人也不能直接到大醫(yī)院掛號(hào)，疑難雜癥病人應(yīng)該建立一個(gè)預(yù)約制度，而上海本地人則需要嚴(yán)格轉(zhuǎn)診，只有疑難雜癥、超高難度診療和實(shí)驗(yàn)性診療才能入三甲就診。

　　目前以廣州的情況來說，三級(jí)醫(yī)院門診人滿為患，而二級(jí)醫(yī)院“夾心層”地位尷尬，社區(qū)醫(yī)院盡管在新醫(yī)保政策下門診量有所增長(zhǎng)，但與大醫(yī)院相比遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及。依靠醫(yī)保報(bào)銷優(yōu)惠等措施引導(dǎo)市民社區(qū)醫(yī)院首診，多年來效果并不明顯。在條件成熟時(shí)，直接從結(jié)構(gòu)上砍掉大醫(yī)院普通門診業(yè)務(wù)未嘗不是破釜沉舟的一種方式。此外，取消門診后，公立大醫(yī)院面臨大批富余門診醫(yī)生去向問題，同時(shí)也將要求公立大醫(yī)院“瘦身”嚴(yán)控成本，這些都給醫(yī)療民營(yíng)市場(chǎng)帶來機(jī)會(huì)。趁機(jī)吸納人才，同時(shí)輸出資本與大醫(yī)院建立戰(zhàn)略合作關(guān)系，將為民營(yíng)基礎(chǔ)醫(yī)療爭(zhēng)取更大發(fā)展空間。

　　◆反方條件未成熟，設(shè)想太過超前

　　但三級(jí)醫(yī)院只保留專科和疑難雜癥門診，其他門診導(dǎo)向基層醫(yī)院的藍(lán)圖，在很多業(yè)內(nèi)人士看來，幾乎是“不可能完成的任務(wù)”。有觀點(diǎn)質(zhì)疑，首先，要?jiǎng)尤?jí)醫(yī)院門診收益這塊大蛋糕，絕非易事。以廣州為例，去年醫(yī)院門診次均看病費(fèi)用250.7元，三級(jí)醫(yī)院的費(fèi)用比平均數(shù)只高不低，按照日均門診量一萬計(jì)算，取消門診，醫(yī)院每天至少損失250萬元。新醫(yī)保政策實(shí)施后，社區(qū)醫(yī)院門診量的連續(xù)增長(zhǎng)，已經(jīng)讓不少三級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)“鴨梨山大”，謀劃與社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)盟吸引患者轉(zhuǎn)診。一旦取消門診，三級(jí)醫(yī)院的損失誰來補(bǔ)償？如果醫(yī)院通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來填補(bǔ)缺口，勢(shì)必造成住院費(fèi)用的提高，也勢(shì)必帶來患者的抱怨。

　　此外，剝離三級(jí)醫(yī)院門診后，市民只能去基層和社區(qū)就醫(yī)，對(duì)基層醫(yī)療是一個(gè)重大考驗(yàn)。上海雖然從2011年就開始推行家庭醫(yī)生制度，起步早于全國(guó)，但上海目前社區(qū)醫(yī)院達(dá)到全科醫(yī)生水平的僅有3000多人，缺口達(dá)5000多人。這些基層醫(yī)生的數(shù)量缺口短期內(nèi)幾乎不可能補(bǔ)足。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的一位研究人員表示，相比而言，分級(jí)診療的經(jīng)濟(jì)杠桿效應(yīng)雖然緩慢，但體現(xiàn)的是市場(chǎng)思維，直接砍門診這種模式，仍是行政思維。三級(jí)醫(yī)院取消門診，需要很多配套改革以確保平穩(wěn)過渡，比如分級(jí)診療制度、相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷政策、乃至基層醫(yī)療服務(wù)的提高等，這些都不是一蹴而就的。

　　其實(shí)，同一則新聞里有說，上海深化公立醫(yī)院改革有一系列動(dòng)作，比如上海正在進(jìn)行醫(yī)療價(jià)格服務(wù)調(diào)整三年行動(dòng)計(jì)劃，原本過低的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格將會(huì)“回歸”；上海正在規(guī)劃將市中心的部分定位不清的二級(jí)醫(yī)院改成護(hù)理院，以緩解中心城區(qū)老人護(hù)理問題……在眾多條件未成熟時(shí)，取消三級(jí)醫(yī)院門診的設(shè)想未免太過超前。

　　◆記者點(diǎn)評(píng)想法大膽，或倒逼醫(yī)療體制改革

　　雖然看起來“三級(jí)醫(yī)院取消門診”的想法有點(diǎn)“腦洞大開”，但反過來想，在分級(jí)診療制度的推進(jìn)障礙重重，遲遲不見進(jìn)展的情況下，畫個(gè)餅倒逼醫(yī)療體制改革也未嘗不是一種方法。如一位基層醫(yī)生所說，這一做法與國(guó)際接軌，關(guān)鍵不是病人數(shù)量的國(guó)情問題，歸根到底還是資源的配置問題。不過，餅可以提前畫，活還是得一步步扎實(shí)干才行。